Czy droga porodu ma wpływ na karmienie piersią? I czy stwierdzenie, że „Pani po cięciu to na pewno mleka nie ma” jest prawdziwe?

Laktacja, czyli proces wytwarzania mleka przez gruczoły mleczne choć rozpoczyna się u kobiet już między 16 a 22 tygodniem ciąży, to dopiero z chwilą porodu na drodze hormonalnej uruchamia się cały proces niezbędny do wykarmienia noworodka.

W czasie ciąży pod wpływem progesteronu produkowanego przez łożysko następuje rozwój pęcherzyków mlecznych. W wyniku działania estrogenów rozwija się sieć przewodów mlecznych, a w momencie gdy nabłonek wyściełający pęcherzyki mleczne przemieni się w nabłonek wydzielniczy, rozpoczyna się laktogeneza I, która trwa do 1-2 doby po porodzie. Pęcherzyki mleczne wytwarzają wtedy mleko przedporodowe (premature milk) i jest go zazwyczaj niewiele. U niektórych kobiet w ciąży siara pojawia się na brodawkach, ale to, że się nie pojawia nie jest sygnałem do niepokoju, ponieważ jak widać cały proces odbywa się „wewnątrz”, na drodze hormonalnej.

Zaraz po porodzie dziecka, rodzi się łożysko. W ciele kobiety tuż po porodzie tego drugiego gwałtownie obniża się produkowany przez łożysko poziom estrogenów i progesteronu i podnosi się poziom prolaktyny odpowiedzialnej za laktację – uruchamia się tzw. kompleks laktogenny. W skład kompleksu laktogennego oprócz prolaktyny wchodzą też: insulina, IGF-1, glikokortykosteroidy (kortyzol), somatotropina (hormon wzrostu), hormony tarczycy oraz progesteron i estrogeny. Proces ten odbywa się niezależnie od tygodnia, w którym rodzi się dziecko (czyli mamy wcześniaków również będą miały pokarm). Wyjątkiem jest urodzenie dziecka przed 28 tygodniem ciąży, wówczas laktocyty (komórki wydzielnicze pęcherzyków mlecznych) nie będą jeszcze na tyle dojrzałe, co może skutkować trudnym początkiem laktacji. Trudny początek nie oznacza, że nic się nie da zrobić – odpowiednie postępowanie i współpraca z edukatorem ds. laktacji/doradcą laktacyjnym to szansa na sukces. Znaczenia nie ma też rodzaj porodu, dlatego, że czy to naturalnie czy poprzez cesarskie cięcie – dzieje się to na drodze hormonalnej i ciało mamy jest gotowe do karmienia piersią i dlatego warto je rozpocząć możliwie jak najszybciej.
W 1-2 dobie porodu wciąż trwa laktogeneza I i kończy się dojrzewanie nabłonka wydzielniczego. Pęcherzyki rosną i wydzialają siarę, która zawiera duże stężenie immunoglobulin oraz leukocytów, co stanowi bardzo istotną dla dziecka ochronę immunologiczną. Jest to proces niepowtarzalny w procesie każdej laktacji, dlatego tak ważne jest dostarczenie wspomnianej siary dziecku, nawet w najmniejszej ilości (dobowa ilość wydzielanej siary nie przekracza 100ml).

Pierwsze karmienie po porodzie drogami natury odbywa się jeszcze na sali porodowej w trakcie kontaktu „skóra do skóry”. W ciągu kilku bądź kilkudziesięciu minut po porodzie noworodek, który leży na brzuchu mamy wykazuje gotowość do ssania i „szuka piersi”. Jeśli noworodek był przystawiony do piersi tuż po porodzie i ssał aktywnie aż do naturalnego zakończenia czyli sam puścił pierś i zasnął – w takim wypadku może nie być głodny nawet przez 12 godzin ale trzeba go zachęcać co jakiś czas (najlepiej po 6 godzinach co 3-4h).
Po około 30-40 godzinach od porodu rozpoczyna się etap laktogenezy II, w której następuje rozrost laktocytów (komórek wydzielających mleko), a dojrzałe laktocyty wytwarzają nawet 10-krotnie więcej pokarmu niż w pierwszych godzinach po porodzie. Nadmierna ilość mleka przepełnia przewody mleczne i zaczyna napinać skórę gruczołu – jest to tzw. nawał mleczny. Nawał jest zjawiskiem fizjologicznym i występuje najczęściej około 3-4 doby po porodzie.

Wspomniane wyżej procesy laktogenezy I i II są hormonozależne i przebiegają niezależnie od tego czy kobieta chce karmić dziecko po porodzie czy nie. I to powinny przeczytać mamy, które uważają, że nie karmiąc dziecka piersią bezpośrednio po porodzie „nic się nie wydarzy” i mleka nie będzie. Efektem może być m.in. obrzęk piersi (różnicowanie z nawałem!).

Co w przypadku cesarskiego cięcia? Cały proces jest zazwyczaj zależny od stanu mamy i dziecka po porodzie oraz zwyczajów panujących w danej placówce. Nie mniej jednak pierwsze karmienie piersią powinno odbyć się najszybciej jak to możliwe, najlepiej do dwóch godzin po porodzie, aby w pełni wykorzystać wspomniany wcześniej odruch szukania i ssania u dziecka, który jest najsilniejszy właśnie w tym czasie. Jeśli nie jest możliwe przystawienie do piersi ze względu na stan dziecka lub mamy, to warto spróbować odciągnąć siarę ręcznie. Najlepiej, aby odbyło się to do 6 godzin po porodzie – można poprosić o odciągnięcie położną albo o instruktaż, choć po cięciu samej będzie trudno leżąc jeszcze na wznak. Dzięki temu nie opóźnia się nawał pokarmu. Jeśli cały ten proces nie jest zaburzony, to kobieta po cięciu doświadcza nawału w tym samym czasie co po porodzie drogami natury. To tak jako ciekawostka.  

Istnieją jednak pewne czynniki, które mogą opóźniać laktogenezę II, czyli jak już wiecie proces przejścia siary w mleko przejściowe.
Jeśli chodzi o czynniki związane bezpośrednio z porodem to będzie to np.:
● nieplanowane cięcie cesarskie,
● przedłużenie II okresu porodu >1 godzinę oraz czas trwania porodu >14 godzin,
● czynniki stresogenne podczas porodu i nadmierna medykalizacja porodu,
● znieczulenie zewnątrzoponowe,
● zatrzymanie resztek łożyska w macicy po porodzie,
● leki np. stosowane przy depresji.

I czynniki niezwiązane z porodem: otyłość u matki i starszy wiek, cukrzyca (zwłaszcza insuliozależna), nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy/przytarczyc, zespół Sheehana, przebyte operacje plastyczne piersi (uszkadzające brodawkę i otoczkę), czynniki socjoekonomiczne i psychologiczne czy rasa biała.

Etap stabilizacji laktacji trwa zazwyczaj do 2 tygodni po porodzie, i jest to utrzymanie zainicjowanego już wydzielania mleka na poziomie dostosowanym do dziecka przez cały okres karmienia piersią (laktogeneza III),  a tak naprawdę większość problemów pojawia się w tych pierwszych dwóch tygodniach.

I teraz pytanie, która z Was doświadczyła niewystarczającej ilości pokarmu po 2 tygodniach? Czy zaistniały u Was któreś z powyższych czynników, a przede wszystkim czy laktacja została zainicjowana skutecznie i w odpowiednim czasie? Na którymś z tych etapów mógł wystąpić czynnik zaburzający cały proces. Na szczęście nie jest nieodwracalny! Nawet po upływie wspomnianych wcześniej 2 tygodni, a z moich obserwacji wynika, że jest to czas najczęstszego zaprzestania karmienia piersią.. I tutaj kluczowe jest znalezienie dobrego doradcy laktacyjnego/edukatora ds. laktacji.
Te pytania pozostawiam Wam do przemyślenia bo jak widać laktacja jest procesem bardzo złożonym i regulowanym przez mechanizmy hormonalne, neurohormonalne i autokrynne i czasem jeden czynnik potrafi te mechanizmy zaburzyć.
Oprócz funkcji odżywczej karmienie piersią przynosi zarówno matce i jak i dziecku szereg korzyści zdrowotnych i społecznych.

Literatura:
Nehring-Gugulska M. (red.), „Karmienie piersią w teorii i praktyce”, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.